Хронический холецистит протокол

Алгоритм ведения пациента с хроническим холециститом

Хронический холецистит (ХХ) — воспалительное болезни желчного пузыря (ЖП), сочетающееся с функциональными нарушениями (вторичными дисфункциями ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей) и изменениями физико-химических свойств желчи. Это одна из самых распространенных патологий билиарного тракта, поражающая до 20% населения индустриально развитых стран.

Диагностика хронического холецистит

Диагностика хронического холецистит начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистит используются следующие методы диагностики:

• УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
• Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).
• Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки
• Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.

Лечение хронического холецистит

Лечение хронического холецистит должно проводится под контролем врача гастроэнтеролога. Основные принципы лечения хронического холецистит это: соблюдение лечебного режима, соблюдение диеты, курс лечения антибиотиками, курс лечения спазмолитиками и желчегонными препаратами, фитотерапия и народные методы лечения.

Цели лечения:

— устранение болей и диспепсических расстройств;

— ликвидация воспалительных изменений желчного пузыря, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;

— терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);

— предотвращение осложнений и реабилитация больных;

— повышение качества жизни.

Тактика лечения

Стол N 5 по Певзнеру.

Медикаментозное лечение

Антибактериальные препараты при хроническом некалькулѐзном холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии:

— ампициллин 4-6 г/сут

— цефазолин 2-4 г/сут

— гентамицин 3-5 мг/кг/сут

— клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

— кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

— эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки

— ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8-10 дней.

— Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки

— Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают по 1,5 г препарата 1 раз в день (Орнидазол желательно принимать вечером). Продолжительность курса лечения – 1-2 дня.

1. Антихолинергические средства:

— атропин 0,1% — 1 мл;

— платифиллин 0,2% — 2 мл;

— метацина 0,1% — 1 мл.

2. Спазмолитические средства:

— дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;

— папаверин 2% — 2 мл под кожу;

— мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;

— гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.;

— гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.

Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите

— Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;

— Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.

Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при рентгенонегативных (холестериновых) камнях: Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

– профессор, начальник кафедры военно-морской хирургии, Военно-медицинская академия им. .

– к. м.н., научный сотрудник отдела «Неотложной хирургии» НИИ СП им. .

– к. м.н., врач – эндоскопист кафедры военно-морской хирургии, Военно-медицинская академия им. .

– к. м.н., преподаватель кафедры военно-морской хирургии, Военно-медицинская академия им. .

– начальник отделения онкологии кафедры военно-морской хирургии, Военно-медицинская академия им. .

– к. м.н., преподаватель кафедры военно-морской хирургии, Военно-медицинская академия им. .

– врач – хирург по оказанию экстренной медицинской помощи операционного блока №2. НИИ СП им. .

Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря. Острый калькулезный холецистит – это воспаление, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту. Острый холецистит может сочетаться с холангитом и панкреатитом. Каждое из этих осложнений имеет свои клинические проявления и требует различной лечебной тактики.

Общие положения: желчнокаменная болезнь занимает первое место в структуре хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет – у каждого третьего. Доля пожилых пациентов в структуре острого холецистита на сегодняшний день составляет 82%. Наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода. Длительное, малосимптомное течение заболевания и поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью часто приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей (холедохолитиаз, холангит, перфорация желчного пузыря).

Целями данных клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи явились:

описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с острым холециститом; создание единых норм (протоколов) оказания медицинских услуг (диагностики и лечения); обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технического прогресса и рациональности использования имеющихся ресурсов.

Камни желчного пузыря с острым холециститом

Камни желчного пузыря с другим холециститом

Камни желчного протока с холециститом

Др. формы холецистита

Закупорка желчного пузыря

Прободение желчного пузыря

Другие уточненные болезни желчного пузыря

Классификация острого холецистита:

I. По причине возникновения:

Каменный Бескаменный Паразитарный

II. Клинико-морфологические формы:

Простой Флегмонозный Гангренозный Перфоративный

III. Осложненный острый холецистит:

водянка эмпиема паравезикальный инфильтрат паравезикальный абсцесс перитонит (неотграниченный и распространенный) билиодигестивные свищи панкреатит холангит механическая желтуха абсцессы печени сепсис

I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе.

1.1.На догоспитальном этапе необходимо особое внимание уделить тщательному сбору анамнеза. Когда заболел(а)? Что явилось пусковым механизмом (почти у 100 % больных острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве)? Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязательный сбор эпидемиологического анамнеза – контакт с гепатитом А.

Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз выполнялась УЗ – диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к развитию острого холецистита (хронический гипоацидный и анацидный гастрит, лямблиоз, генерализованный атеросклероз). Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью.

1.2. При физикальном осмотре выявляется учащенный пульс в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в 1 мин. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при осложненных формах острого холецистита: холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменений в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова – Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси – Георгиевского). Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). Возможно, при пальпации выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря. При перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем – по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 – 72 ч от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой. Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

1.3. Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, острым аппендицитом, острым инфекционным гепатитом.

1.4. Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Основная задача скорой медицинской помощи при остром холецистите — экстренная госпитализация больного в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия». Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями пациента и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами. При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга): в/в физиологический раствор 0,9% – 400 мл.

Если показатели гемодинамики позволяют, внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл – 2 % раствора дротаверина, 2 мл – 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл – 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл – 0,1 % раствора атропина сульфата. Это снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Больные с клиническими проявлениями острого холецистита или печеночной колики подлежат немедленной госпитализации в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия». На догоспитальном этапе не должны применяться наркотики и антибиотики.

II. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП).
В СтОСМП таких больных делят на 2 основные группы:
1-я— с острым неосложненным холециститом;
2-я — с острым осложненным холециститом.
В группе больных с острым осложненным холециститом выделяют 5 подгрупп:

острый холецистит, осложненный холедохолитиазом; острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом; острый холецистит, осложненный формированием плотного инфильтрата; острый холецистит в сочетании с холангитом; острый холецистит в сочетании с панкреатитом.

2.1. Острый неосложненный калькулезный холецистит:

общие симптомы; данные физикального осмотра; УЗ – признаки.

2.1.1. Общие симптомы: Наиболее характерным симптомом для печеночной колики / острого холецистита является приступ болей в правом подреберье — так называемая желчная или печеночная колика. Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или в подложечной области. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно, как и начался. Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Повышение температуры тела — довольно надежный признак воспалительной реакции. Высокая температура (более 38 оС) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.

Острый холецистит

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

ОХ – острый холецистит

БДС – большой дуоденальный сосочек

ОЖП – общий желчный проток

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УДД – уровень достоверности доказательств

УУР – уровень убедительности рекомендаций

1. 2015 Клинические рекомендации “Острый холецистит” (Российское общество хирургов).

Определение

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (билирубин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, мочевина, глюкоза

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости не позднее 2 часов от момента поступления в стационар

Начато проведение консервативной терапии не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено хирургическое вмешательство при отсутствии эффекта от консервативной терапии на протяжении 24 часов от момента поступления в стационар

Выполнена интраоперационная холангиография во время хирургического вмешательства (при диаметре общего желчного протока свыше 10 мм)

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата желчного пузыря (при хирургическом вмешательства)

Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве)

Выполнена холецистостомия (при наличии медицинских противопоказаний к хирургическому вмешательству)

Отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации (при хирургическом вмешательстве)

Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровень

Исследование методов диагностики

Исследование методов лечения

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ (с узким ДИ)

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с

Исследование «исходов»; экологические исследования

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

{SOURCE}

Хронический холецистит протоколСсылка на основную публикациюwpDiscuzAdblock
detector

Уровень убедительности рекомендаций