Гиперсенситивный пищевод

Функциональная изжога – проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе?

Симптомы заболевания являются основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью, и врачам в течение их профессиональной деятельности необходимо постоянно обновлять свои знания о проявлениях заболевания. В прошлом веке медицинские исследования концентрировались в основном на изучении патогенеза и значительно реже на понимании природы того или иного симптома. Это привело к трансформации медицины от описательной к патогенетической, объясняющей механизм(ы) развития заболеваний.

В частности, при преподавании терапевтических дисциплин внимание студентов всегда акцентировали на том факте, что только понимание патогенеза заболевания может позволить успешно осуществить его лечение. Однако это, несомненно, позитивное направление привело и к негативным последствиям: в стремлении постичь механизмы развития заболеваний во многих случаях за рамками изучения оставалось и остается до настоящего времени понимание природы симптомов. Более того, такой подход привел к росту новой генерации врачей, наделенных выраженным скептицизмом в оценке симптомов в случае отсутствия объективных данных, подтверждающих их происхождение.

Изучение патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не обошлось без подобного ограничения. Несмотря на значительный прогресс в изучении механизмов, ведущих к гастроэзофагеальному рефлюксу, мы совсем немного преуспели в понимании природы симптомов. Так, типичным примером является раскрытие основного механизма физиологического и патологического рефлюкса – преходящей (транзиторной) релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС). Несмотря на то что ПРНПС является причиной большинства кислотных рефлюксов в нормальных условиях и при развитии заболевания, реально этот феномен редко ассоциируется с появлением симптомов как у больных ГЭРБ, так и у здоровых людей.

Удивительно, но причины, вызывающие появление симптомов ГЭРБ, продолжают ускользать от нашего понимания. Частично, это определяется навязчивой идеей фокусировать внимание не на симптомах заболевания per se, а на избыточном рефлюксе кислоты из желудка в пищевод. Десятилетиями почти все исследования эффективности тех или иных методов терапии концентрировались исключительно в области оценки скорости заживления дефектов слизистой оболочки пищевода или динамики обратного развития симптомов при только одной из форм ГЭРБ – эрозивном эзофагите. Совсем немного терапевтических исследований было осуществлено у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), а еще в меньшей степени – посвящено оценке происхождения симптомов у этой субпопуляции пациентов.

Другой аспект этой проблемы заключен в отсутствии связи между тяжестью симптомов и наличием/отсутствием воспаления в пищеводе. Более того, отсутствует связь между выраженностью симптомов и в случае обнаружения в пищеводе тяжелых повреждений слизистой оболочки. Метанализ, проведенный на основе 16 независимых законченных клинических исследований, выявил одинаковую распространенность умеренной или сильной изжоги при различных степенях тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) и НЭРБ [1]. Аналогичный характер имело превалирование других симптомов при различных формах ГЭРБ, в частности регургитации кислоты среди больных с НЭРБ и РЭ легкой и тяжелой градации.

В последние годы большое внимание сфокусировано на проблеме НЭРБ благодаря нескольким кардинальным терапевтическим исследованиям с вовлечением пациентов, не обращающихся за медицинской помощью. Из этих исследований вышло два важных заключения. Во-первых, у большинства больных с изжогой, живущих в нашем сообществе, не диагностируется повреждений пищевода. Во-вторых, (это положение принято a priori) у больных с типичными симптомами ГЭРБ и нормальной структурой слизистой оболочки пищевода, к удивлению авторов исследований, антирефлюксная терапия оказывала менее выраженное позитивное влияние, чем на пациентов с эрозивным эзофагитом [2].

Эти данные побуждают нас к переоценке нашего понимания механизмов, ведущих к генерации симптомов ГЭРБ, в особенности у больных с нормальной структурой слизистой оболочки пищевода.

Среди специалистов нет согласованных позиций в определении НЭРБ. Часть из них НЭРБ обозначают как вариант ГЭРБ, при котором классические симптомы (изжога и регургитация кислоты) не сопровождаются видимыми изменениями слизистой оболочки пищевода при проведении эндоскопического исследования (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь – ЭНРБ). Этот тип классификации предполагает, что все пациенты с изжогой имеют тот или иной вариант ГЭРБ независимо от того, имеются ли признаки воспаления пищевода и/или избыточная экспозиция кислоты в его просвете.

Однако такое подразделение больных явно усложняет ситуацию, поскольку в категорию больных ГЭРБ включены пациенты с изжогой, развивающейся в условиях нормальной экспозиции кислоты или некислотных стимулов в пищеводе или даже в их отсутствие.

Альтернативное определение НЭРБ предложено недавно [3]. В отличие от приведенного выше в нем подчеркивается, что типичные симптомы ГЭРБ ассоциируются с воздействием кислоты без эндоскопических признаков повреждения пищевода.

В этом определении причину появления симптомов связывают не с частотой и интенсивностью кислотной экспозиции, а скорее с изменением восприятия кислотного стимула рецепторами слизистой оболочки пищевода. Оно также исключает пациентов с классической изжогой, связанной с воздействием некислотных стимулов.

Таким образом, НЭРБ включает гетерогенную группу пациентов. В одну из подгрупп НЭРБ включены пациенты с функциональными расстройствами пищевода – функциональной изжогой. Комитет экспертов по функциональным расстройствам пищевода в качестве субкатегории НЭРБ ввел понятие “функциональная изжога”, диагностика которой возможна после проведения 24-часовой рН-метрии (Римские критерии I) Однако 24-часовая рН-метрия не является “золотым стандартом” диагностики ГЭРБ и не может быть мерилом категорирования больных с симптомами изжоги. Иногда, даже в случае тяжелых структурных изменений слизистой оболочки пищевода, при РЭ отмечаются ложноотрицательные результаты рН-метрии, связанные с преобладанием, например, “щелочного компонента” в содержимом рефлюксата (Прим. автора).

Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II) [4]. Это определение также неясное и не дает никаких ключей к разгадке механизмов, которые могут привести к появлению изжоги у этих пациентов. Традиционный “внутрипросветный” взгляд на происхождение симптомов ГЭРБ явно недостаточен для объяснения природы функциональной изжоги. Комитет экспертов предположил, что дальнейшее разграничение между подгруппами больных с функциональной изжогой может быть проведено на основе выявления корреляции между изжогой и эпизодами физиологических кислотных рефлюксов.

В этой связи вполне резонно рассмотреть центральные и периферические механизмы нервной регуляции и висцерального восприятия для понимания основы развития симптомов у этих пациентов.

Распространенность функциональной изжоги остается предметом эпидемиологических исследований. Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью в случае редкой, эпизодически возникающей изжоги. В нескольких популяционных исследованиях установлено, что более чем у 70% пациентов с изжогой не выявлялись признаки повреждения слизистой оболочки при проведении эндоскопии [5].

Эти результаты отличаются от предыдущих, в которых сообщалось о половине пациентов с изжогой, обратившихся за помощью в медицинские центры, не имевших при этом признаков повреждения пищевода при тщательном эндоскопическом исследовании [6].

От 30 до 50% больных НЕРБ при проведении рН-мониторирования в пищеводе имеют нормальную картину показателей кислотной экспозиции, что предопределяет выделение этих пациентов как подгруппу с функциональной изжогой. Как правило, это молодые пациенты, имеющие нормальную массу тела. Кажущееся превалирование женского пола в этой подгруппе больных, отмеченное в нескольких исследованиях, может на самом деле не отражать истинную демографическую картину, поскольку большинство пациентов с функциональной изжогой уклоняются от обращения за медицинской помощью. Возможно, что это превалирование является сходным с распространенностью функциональных расстройств кишечника среди женского пола.

Классификация функциональной изжоги

При рассмотрении механизмов, ответственных за развитие симптомов ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой, приходит понимание того факта, что больные с функциональной изжогой также представляют собой гетерогенную группу пациентов.

Наличие классических симптомов изжоги при отсутствии повреждений слизистой оболочки пищевода и патологической экспозиции рефлюксата предполагает факт существования части пациентов, чувствительных к физиологической концентрации кислоты, которую большинство нормальных людей не ощущают.

У другой части пациентов триггером типичной изжоги являются некислотные внутрипищеводные стимулы. Данные о них весьма скудны, но совершенно определенно, что это пациенты, представляющие собой вполне отличимые подгруппы, входящие в группу больных с функциональной изжогой.

Первую подгруппу с варьируемыми определениями как “гиперчувствительный или чувствительный к кислоте пищевод” формируют пациенты, у которых обнаруживается связь между временем появлением симптомов и кислотными рефлюксами, несмотря на то что экспозиция кислоты в пищеводе не выходит за рамки физиологических показателей. В ходе последних исследований выяснено, что до 40% больных составляют эту подкатегорию лиц с функциональной изжогой, у которых индекс симптомов более 50% (SI>50%) [7]. Положительный ответ на терапию в этой категории пациентов достигается только при применении высоких доз ингибиторов протонной помпы.

В противоположность этой подкатегории пациентов у другой части популяции (около 60% больных с функциональной изжогой) корреляция между изжогой и кислотными рефлюксами отсутствует или носит крайне низкий характер.

У половины из этих больных индекс симптомов имеет менее чем 50% выраженность (SI 6,0, в группе с гиперчувствительным пищеводом подобная картина отмечалась в 12,9%, в группе с НЭРБ – в 3,87% случаев.

Симптом изжоги в свете Римских критериев IV

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Изжога – один из наиболее распространенных соматических симптомов. В РФ он встречается у 40% людей в возрасте от 18 до 59 лет и у 30% – в возрасте старше 60 лет. В статье подробно рассматривается патофизиология возникновения изжоги у пациентов с рефлюксным эзофагитом (РЭ) и неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), при которой могут выявляться такие патологические состояния, как гиперсенситивный пищевод (ГП) или функциональная изжога (ФИ). Для диагностики и разграничения ГЭРБ и ГП от ФИ применяют микроскопическое исследование слизистой дистальной части пищевода. Также для диагностики причин изжоги применяют ФГДС и суточную рН-импедансометрию. Согласно Римским критериям IV, группа функциональных расстройств пищевода включает в себя: функциональную боль в груди, ФИ, ГП, ком в горле – «глобус» и функциональную дисфагию.
У пациентов с РЭ, НЭРБ, ГП высокоэффективна кислотосупрессивная терапия, в особенности при применении современных ингибиторов протонной помпы (ИПП). Особенностью ИПП деклансопразола является более выгодный с фармакокинетической и фармакодинамической точки зрения правовращающий изомер. Однако у пациентов с ФИ ИПП могут быть неэффективны, в этом случае нужно отдать предпочтение препаратам, уменьшающим висцеральную гиперчувствительность.

Читать еще:  Аплазия правой почки

Ключевые слова: изжога, ГЭРБ, рефлюксный эзофагит, гиперсенситивный пищевод, ИПП, деклансопразол.

Для цитирования: Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. 2017. №10. С. 691-696

Heartburn in view of Rome IV criteria
Simanenkov V.I., Tikhonov S.V., Lishchuk N.B.

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

Heartburn is one of the most common somatic symptoms. In the Russian Federation it occurs in 40% of people aged from18 to 59 years and in 30% of the population over the age of 60. The article examines in detail the pathophysiology of heartburn in patients with reflux esophagitis (RE) and non-erosive reflux disease (NERD), in which pathological conditions such as hypersensitive esophagus (HE) or functional heartburn (PH) can be detected. The microscopic study of the mucosa of the distal esophagus is used to diagnose and distinguish between gastroesophageal reflux disease (GERD) and HE from PH. To diagnose the causes of heartburn, FGDS and daily pH-impedance measurements are made. According to the Roman criteria, the IV group of functional disorders of the esophagus includes: functional pain in the chest, FI, HE, globus pharyngeus and functional dysphagia.
In patients with RE, NERD, HE the acid-suppressive therapy is highly effective, especially when using the modern PPIs. A peculiarity of the PPI of dexlansoprazole is the dextrorotatory isomer that is more favorable from the pharmacokinetic and pharmacodynamic point of view. However, in patients with PH the PPIs can be ineffective, in this case it is necessary to give preference to the drugs that reduce visceral hypersensitivity.

Key words: heartburn, GERD, reflux esophagitis, hypersensitive esophagus, PPI, dexlansoprazole.
For citation: Simanenkov V.I., Tikhonov S.V., Lishchuk N.B. Heartburn in view of Rome IV criteria // RMJ. 2017. № 10. P. 691–696.

В статье подробно рассматривается патофизиология возникновения изжоги у пациентов с рефлюксным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью

Вступление

В Римских критериях IV описываются следующие диагностические критерии ФИ:

Заключение

В серии работ, посвященных рефрактерности ГЭРБ, демонстрируется, что у 5–17% пациентов двойная доза ИПП является недостаточно эффективной [27, 28]. Одной из многочисленных причин сохранения изжоги у таких пациентов является наличие ГП и ФИ. Рассматривая последовательно цепочку заболеваний РЭ, НЭРБ, ГП и ФИ, мы можем констатировать, что роль кислотного фактора в патогенезе данных заболеваний неуклонно снижается на фоне нарастания значимости гиперчувствительности слизистой. Данный феномен представлен на рисунке 2.

Таким образом, мы вправе ожидать высокой эффективности кислотосупрессивной терапии у пациентов с РЭ, НЭРБ, а также с ГП, в особенности при применении современных ИПП. Именно к такой категории ИПП относится правовращающий изомер лансопразола – деклансопразол (Дексилант®). Препарат был одобрен Food and Drug Administration (FDA) 30 января 2009 г., в Российской Федерации декслансопразол под торговым наименованием Дексилант® был зарегистрирован в 2014 г. В настоящее время основным показанием к применению данного лекарственного средства является инициальная и поддерживающая терапия у пациентов с НЭРБ и РЭ [29]. Особенностями Дексиланта® являются не только используемый правовращающий изомер декслансопразол, более выгодный с фармакокинетической и фармакодинамической точки зрения, но и уникальная форма доставки с использованием технологии двойного высвобождения. Кислотоустойчивая капсула препарата содержит 2 типа гранул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, которые высвобождают активное вещество в зависимости от рН в различных областях тонкого кишечника. Технология двойного высвобождения разработана для продления действия препарата: так, гранулы 1-го типа начинают высвобождать активное вещество в течение 1 ч, а гранулы 2-го типа обеспечивают второе высвобождение активного вещества через 4–5 ч после приема препарата. Данная уникальная форма доставки позволяет принимать препарат 1 р./сут и вне зависимости от приема пищи, что оказывает позитивное влияние на приверженность лечению пациентов с ГЭРБ [30, 31].
В исследовании W. Zhang et al. было продемонстрировано, что на 5-й день приема 60 мг декслансопразола у здоровых добровольцев рН в желудке поддерживается на уровне >4 в течение 17 ч. В многочисленных клинических исследованиях была показана высокая эффективность Дексиланта® у пациентов с различными формами ГЭРБ в режиме как стартовой, так и поддерживающей терапии [30-32]. Вышеописанные фармакокинетические и фармакодинамические преимущества Дексиланта® позволяют рассматривать его в качестве препарата, способного преодолевать резистентность к стандартной кислотосупрессивной терапии, в частности у пациентов с ГП [30].
Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую эффективность ИПП у пациентов с классической ГЭРБ, эти препараты будут практически неэффективны при применении у пациентов с ФИ. У данной когорты пациентов могут быть востребованы препараты, уменьшающие висцеральную гиперчувствительность, в частности антидепрессанты [33].

Только для зарегистрированных пользователей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это воспаление стенок нижнего отдела пищевода, возникающее как результат регулярного рефлюкса (обратного движения) желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Проявляется изжогой, отрыжкой с кислым или горьковатым привкусом, болью и затруднением проглатывания пищи, диспепсией, болями за грудиной и другими симптомами, усиливающимися после приема пищи и физических нагрузок. Диагностика включает ФГДС, внутрипищеводную рН-метрию, манометрию, рентгенографию пищевода и желудка. Лечение предполагает проведение немедикаментозных мероприятий, назначение симптоматической терапии. В отдельных случаях рекомендованы оперативные вмешательства.

Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – морфологические изменения и симптомокомплекс, развивающиеся вследствие заброса содержимого желудка и 12-перстной кишки в пищевод. Является одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы, имеющих склонность к развитию многочисленных осложнений. Высокая распространенность, тяжелая клиника, заметно ухудшающая качество жизни пациентов, склонность к развитию опасных для жизни осложнений и частое нетипичное клиническое течение делают ГРЭБ одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Постоянный рост заболеваемости требует тщательного изучения механизмов развития ГЭРБ, улучшения методов ранней диагностики и разработки эффективных мер патогенетического лечения.

Субъективно рефлюкс ощущается как возникновение изжоги – жжения за грудиной – и отрыжки. Если изжога проявляется регулярно (более 2 раз в неделю), это наводит на мысль о ГЭРБ и требует медицинского обследования. Хронический рефлюкс, имеющий место на протяжении длительного времени, ведет к хроническому эзофагиту, а позднее изменению морфологического строения слизистой нижнего отдела пищевода и формированию пищевода Барретта.

Причины ГЭРБ

Факторами, способствующими развитию патологии, являются нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта, гиперацидотические состояния, пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода. Чаще всего при ГЭРБ отмечается нарушение двух предусмотренных природой механизмов защиты пищевода от агрессивной среды желудка: эзофагеального клиренса (способности пищевода эвакуировать содержимое в желудок) и резистентности слизистой стенки пищевода. Вероятность развития болезни увеличивают стрессы, курение, ожирение, частые беременности, диафрагмальная грыжа, медикаменты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергетики, нитраты).

Патогенез

Основным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность нижнего сфинктера пищевода. У здоровых людей это мышечное циркулярное образование в обычном состоянии держит в сомкнутом состоянии отверстие между пищеводом и желудком и препятствует обратному движению пищевого комка (рефлюксу). В случае недостаточности сфинктера отверстие открыто и при сокращении желудка происходит обратный заброс его содержимого в пищевод. Агрессивная желудочная среда вызывает раздражение стенок пищевода и патологические нарушения в слизистой вплоть до ее глубокого изъязвления. У здоровых людей рефлюкс может возникать при наклоне туловища, физических упражнениях, ночью.

Симптомы ГЭРБ

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется изжогой, которая усиливается при наклоне, физической нагрузке, после обильной пищи и в положении лежа, отрыжкой с кислым или горьким привкусом. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. В зависимости от тяжести течения отмечают дисфагию – расстройство глотания, которое может быть первичным (в результате нарушения моторики) либо являться следствием развития стриктур (сужений) пищевода.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями: болью в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне), тяжестью в животе после приема пищи, гиперсаливацией (повышенное слюнотечение) во сне, неприятным запахом изо рта, охриплостью. Косвенными признаками, указывающими на возможную патологию, являются частые пневмонии и бронхоспазмы, идиопатический легочный фиброз, склонность к ларингитам и средним отитам, повреждения эмали зубов. Особую опасность в плане развития тяжелых осложнений представляет ГЭРБ, протекающая без выраженной симптоматики.

Осложнения

Наиболее частым (в 30-45% случаев) осложнением ГЭРБ является развитие рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки нижних отделов пищевода, возникающего в результате регулярного раздражения стенок желудочным содержимым. В случае возникновения язвенно-эрозивных повреждений слизистой и их последующего заживления оставшиеся рубцы могут вести к стриктурам – сужениям просвета пищевода. Снижение проходимости пищевода проявляется развивающейся дисфагией, сочетанной с изжогой и отрыжкой.

Читать еще:  Обострение геморроя чем лечить

Продолжительное воспаление стенки пищевода может привести к образованию язвы – дефекта, повреждающего стенку вплоть до подслизистых слоев. Язва пищевода часто способствует возникновению кровотечения. Длительно существующий гастрэзофагеальный рефлюкс и хронический эзофагит провоцируют нормального для нижних отделов пищевода эпителия на желудочный или кишечный. Такое перерождение называют болезнью Барретта. Это предраковое состояние, которое у 2-5% пациентов трансформируется в аденокарциному (рак пищевода) – злокачественную эпителиальную опухоль.

Диагностика

Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. Она проводится после консультации эндоскописта. Во время этого исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Барретта.

При рентгенографии пищевода можно выявить язву пищевода, наличие стриктур, диафрагмальной грыжи. В половине случаев можно отметить рефлюкс. Давление нижнего сфинктера пищевода определяют с помощью манометрии. Характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является положительная проба Бернштейна (при введении в пищевод 0,1% раствора соляной кислоты появляется чувство жжения), а также быстрое исчезновение клинических симптомов при приеме антацидных средств (щелочной тест). Моторная функция пищевода исследуется с помощью электромиографии.

Для раннего выявления изменений слизистой по типу болезни Барретта всем пациентам, страдающим хронической изжогой, рекомендовано эндоскопическое исследование (гастроскопия) с проведением биопсии слизистой пищевода. Зачастую больные отмечают кашель, охриплость голоса. В подобных случаях необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Если причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов. После этого признаки воспаления стихают.

Лечение ГЭРБ

Немедикамедикаментозные терапевтические меры при гастроэзофагеальной болезни включают нормализацию массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкогольсодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя. Необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище.

Рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем, отказ от курения. Необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок. Противопоказаны лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные препараты, токсически действующие на слизистую оболочку органа.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осуществляет врач-гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (алюминия фосфат, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение. Применяются следующие хирургические вмешательства: эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардию), радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса), гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Прогноз и профилактика

Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни с исключением факторов риска, способствующих возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др.). Рекомендованы своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) исход благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Эффективность эзомепразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ингибиторы протонной помпы, эзомепразол, Нексиум, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [1]. ГЭРБ характеризуется широким спектром как пищеводных (изжога, регургитация, загрудинная боль), так и внепищеводных симптомов (ассоциированные с рефлюксом бронхиальная астма, кашель, ларингит и др.). У трети больных заболевание осложняется рефлюкс-эзофагитом, длительное существование которого приводит к развитию стриктуры, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода [2]. Согласно результатам исследования МЭГРЕ, распространенность ГЭРБ в Москве достигает 23,6%, в других городах России – 13,3% [3].

В основе патогенеза ГЭРБ лежит гастроэзофагеальный рефлюкс. К основным механизмам его формирования относятся неэф­фективность антирефлюксного барьера (снижение давления и транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС)), повышение внутрибрюшного давления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Источником рефлюкса является «кислотный карман», образующийся после приема пищи [4].

Медикаментозное лечение направлено на устранение и контроль симптомов ГЭРБ, лечение и профилактику ее осложнений [5]. Препаратами скорой помощи при изжоге считаются антациды и альгинаты [6, 7]. Наиболее эффективными лекарственными средствами для контроля симптомов и лечения рефлюкс-эзофагита признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП) [8]. Они уменьшают объем и повышают рН (снижают агрессивность) «кислотного кармана» за счет снижения кислотопродукции желудка [9, 10]. Доказано преимущество ИПП перед блокаторами Н2-рецепторов и прокинетиками в контроле изжоги (относительный риск (ОР) изжоги при использовании прокинетиков 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,73–1,01; при использовании блокаторов Н2-рецепторов ОР 0,77; 95% ДИ 0,60–0,99; при назначении ИПП ОР 0,37; 95% ДИ 0,32–0,44) [11]. Четырехнедельный прием ИПП обеспечивает заживление рефлюкс-эзофагита у 90% больных [12]. Тем не менее у 10–40% больных ГЭРБ не удается полностью купировать или уменьшить выраженность симптомов при использовании стандартной дозы ИПП [13].

Неэффективность ИПП у пациентов с ГЭРБ обусловлена влиянием множества факторов. Среди них недостаточное подавление кислотопродукции, связанное с особенностями фармакокинетики препарата, и несоблюдение больными рекомендаций врача (доза и время приема ИПП) [14, 15].

По нашим данным, у 154 больных ГЭРБ, получавших ИПП в стандартной суточной дозе, в 13,6% случаев терапия оказалась неэффективной. Причинами сохранения изжоги в 4,5% случаев стали индивидуальные особенности фармакокинетики препарата, в 9,1% – нерефлюксные механизмы формирования симптомов на фоне психической дезадаптации [16].

Эффективность ИПП при ГЭРБ определяется их способностью устранять «кислотный карман». Следовательно, при большем его объеме требуется более выраженное подавление секреции желудка – увеличение дозы или кратности приема ИПП либо его замена на более эффективный препарат.

Больная Х. 32 лет обратилась в Московский клинический научно-практический центр (МКНЦ) в феврале 2014 г. с жалобами на выраженную изжогу после приема пищи, усиливающуюся при наклоне тела вперед и в положении лежа, «пекуще-жгучие» ощущения в эпигастральной области через 10–15 минут после еды. Периодически возникало ощущение кома за грудиной при глотании.

Изжога при погрешностях в диете беспокоила с 2002 г., однако больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала антациды и ферменты. Со временем эпизоды изжоги участились. В конце 2012 г. выраженность изжоги усилилась, появились «пекуще-жгучие» ощущения в эпигастральной области после еды, в связи с чем пациентка самостоятельно курсами по две-три недели принимала ИПП. На фоне терапии самочувствие улучшалось, при отмене препаратов спустя какое-то время снова ухудшалось (последний прием ИПП в ноябре 2013 г.). Значительное ухудшение состояния отмечалось в январе 2014 г. – изжога приобрела постоянный характер. Тогда возобновились «пекуще-жгучие» боли в эпигастрии, возникло ощущение кома за грудиной при глотании пищи. Пациентка обратилась в МКНЦ для обследования и назначения терапии.

Из анамнеза известно, что больная росла и развивалась нормально. Сопутствующих заболеваний нет. Работает бухгалтером, ведет малоподвижный образ жизни (работа связана с компьютером). Курит (полпачки или пачка в день) на протяжении 12 лет. Применение алкогольных и наркотических веществ отрицает. Аллергические реакции на лекарственные средства отсутствуют.

При осмотре: нормостеническое телосложение, умеренное питание (индекс массы тела 21,5 кг/м 2 ). Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. Живот правильной формы, симметричный, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.

Результаты эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): эрозивный рефлюкс-эзофагит степени C по Лос-Анджелесской классификации (рис. 1; в нижней трети пищевода слизистая оболочка отечная, гиперемирована, определяются эрозии неправильной формы, распространяющиеся на две и более складки, охватывают менее 75% окружности пищевода, дно покрыто фибрином), хронический гастрит с наличием эрозий, дуоденит. Для диагностики Нelicobacter pylori при ЭГДС выполнен быстрый уреазный тест, а также анализ крови на антитела иммуноглобулина класса G к Н. pylori. Оба метода дали отрицательный результат.

С целью определения причины дисфагии выполнена манометрия пищевода. Диагностирован сегментарный дистальный эзофагоспазм (рис. 2; давление покоя НПС 17,7 мм рт. ст. (норма), остаточное давление 4,6 мм рт. ст. (норма), расслабление в пределах нормы. Все сокращения в теле пищевода перистальтические с нормальной амплитудой волны, в дистальном отделе тела пищевода (на 3 см от уровня НПС) сокращения длительные (15,2 с), многопиковые). Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с контрастным веществом (рис. 3) показало наличие скользящей ГПОД малых размеров. В проведении суточного рН-мониторирования необходимости не было, поскольку при наличии рефлюкс-эзофагита сомнений в диагнозе ГЭРБ нет.

Читать еще:  Свечи для опорожнения кишечника

На основании клинико-инструментальных данных установлен диагноз: ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита, степень C по Лос-Анджелесской классификации. ГПОД. Хронический гастрит с наличием эрозий, не ассоциированный с H. рylori, обострение.

В течение 20 дней больная получала омепразол 20 мг два раза в день за 30 минут до завтрака и ужина. На фоне лечения боли в эпигастральной области были купированы, что способствовало незначительному улучшению самочувствия. Изжога, ощущение кома при глотании сохранялись.

Чтобы установить причины неэффективности терапии омепразолом 40 мг/сут, была проведена суточная рН-метрия (пищеводный датчик установлен на 5 см выше НПС) (рис. 4). Выявлены нормоацидные значения рН желудка (среднее значение в течение суток 2,3), признаки кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (индекс DeMeester 15,69 (норма

Лечение ГЭРБ: выбор препаратов на основе доказательной медицины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вышла на одно из первых мест по распространенности среди хронических заболеваний за последнее десятилетие. Симптомы рефлюкс-эзофагита можно выявить более чем у 25,9% лиц, проживающих в европейских странах, и 27,8% – в Северной Америке

Одним из самых эффективных ИПП для устранения симптомов и заживления дефектов слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ является эзомепразол. Его эффективность и безопасность были изучены во многих крупных международных клинических исследованиях. В одно из них [8] были включены 1960 пациентов с эрозивным эзофагитом (стадии A–D по Лос-Анджелесской классификации), которым назначали эзомепразол в дозе 20 и 40 мг или омепразол в дозе 20 мг. Через 8 нед. терапии заживление эрозий отмечалось у 94,1% больных, получавших 40 мг эзомепразола, у 89,9% пациентов на фоне 20 мг эзомепразола и у 86,9%, в лечении которых использовали омепразол (р

Эзомепразол превосходит по своей эффективности в лечении ГЭРБ не только омепразол, но и лансопразол. Наглядным тому подтверждением служат результаты двойного слепого мультицентрового рандомизированного клинического исследования. В работе D.O. Castell et al. оценивалась эффективность 40 мг эзомепразола (n=2624) и 30 мг лансопразола (n=2617) у пациентов с эрозивным эзофагитом [10]. Первичной конечной точки исследования (заживление эрозий через 8 нед. терапии) достигли 92,6% больных из группы эзомепразола и только 88,8% пациентов, получавших лансопразол (p=0,0001). Важно отметить, что на фоне применения эзомепразола отмечалось более раннее исчезновение ночной изжоги (симптома, ассоциированного со значительным снижением качества сна и ухудшением качества жизни), чем при использовании лансопразола.

Таким образом, назначение эзомепразола пациентам с ГЭРБ позволит быстро купировать симптомы заболевания и обеспечить длительное поддержание внутрипищеводного рН>4, необходимого для заживления эрозивных повреждений слизистой оболочки.

Следует отметить, что эффективность Эзомепразол в терапии кислотозависимых заболеваний была изучена С.А. Курилович и соавт. на российской популяции [12]. В ходе исследования было показано, что уже после 1-го приема препарата в дозе 40 мг время поддержания рН>4 в среднем составило около 18 ч, а доля времени с таким рН – около 80% от суток, что, в соответствии с правилом Белла, приведет к заживлению эрозий слизистой оболочки пищевода в 80% случаев. Необходимо обратить внимание и на то, что среднесуточные значения рН после 1-го приема 40 мг препарата Эманера® оказались впечатляющими (>6). Такие результаты позволяют рекомендовать препарат для лечения кислотозависимых заболеваний, в т. ч. в ситуациях с высокими требованиями к ИПП (эрозивный эзофагит, пищевод Барретта, внепищеводные проявления ГЭРБ) [12].

Одной из причин частичного или полного сохранения жалоб у пациентов с ГЭРБ является недостаточная приверженность пациентов к терапии. Так, по данным N. Gunaratnam et al., лишь 27% пациентов с ГЭРБ принимают ИПП правильно (за 30–60 мин до еды) и только 9,7% соблюдают оптимальный режим их использования (до первого приема пищи) [13]. Говоря о пациентах с низкой приверженностью к лечению, необходимо упомянуть, что 55% из всех больных первый месяц соблюдают рекомендации врача, но в последующие месяцы этот процент снижается до 30 [14].

Если оценка приверженности пациента к лечению, дозы и времени приема препарата не дала положительного результата и у больного частично или полностью сохраняются симптомы рефлюкс-эзофагита, то необходимо проведение 24-часовой рН-импедансометрии пищевода.

24-часовая рН-импедансометрия пищевода и коррекция терапии согласно ее результатам

Сравнительно недавно, после внедрения в клиническую практику 24-часовой рН-импедансометрии, стало ясно, что характер патологического рефлюктата у пациентов с симптомами ГЭРБ может быть как кислым, так и слабокислым, и слабощелочным. Наличие различных типов рефлюктата может объяснить неэффективность лечения с использованием только ИПП.

рН-импедансометрия пищевода является современным методом диагностики ГЭРБ, позволяющим определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата. В основу метода положено измерение в просвете пищевода сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций.

Подтверждением наличия у пациента истинной ГЭРБ являются увеличение времени экспозиции кислоты (общее время с рН

При помощи рН-импедансометрии можно диагностировать гиперсенситивный пищевод, который характеризуется нормальной эндоскопической картиной и положительной вероятностью ассоциации симптома (SAP) с кислыми и некислыми рефлюксами в условиях нормальной экспозиции кислоты. Также при помощи данного метода исследования можно выявить функциональную изжогу. В этом случае отсутствует положительная SAP с кислыми и некислыми рефлюксами и не повышена продолжительность экспозиции кислого болюса. Необходимо отметить, что пациенты с гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой плохо отвечают на терапию ИПП, и, согласно результатам недавно опубликованных исследований, в их лечении должны использоваться модуляторы боли: ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты в низких дозах [22–24].

Профилактика рецидивов ГЭРБ

ГЭРБ относится к хроническим, склонным к рецидивированию заболеваниям, что диктует необходимость назначения поддерживающей терапии. Пациенты, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме ИПП в режиме on demand (по требованию), тогда как больным с эрозивно-язвенным эзофагитом нужно проводить поддерживающую терапию после заживления эрозий в течение 16–24 нед. [2]. Именно поэтому для профилактики рецидивов заболевания необходимо подобрать ИПП, который будет доступен по цене, удобен в применении, эффективен и безопасен.

Мишенями» ИПП являются остатки цистеина АТФазы. Омепразол и остальные препараты взаимодействуют с остатками цистеина в положении 813, лансопразол – с цистеином 321, пантопразол – с цистеином 822 [25]. Уникальность цистеина в положении 822 как сайта связывания заключается в том, что он глубоко погружен в мембранный домен протонной помпы (в отличие от других остатков цистеина, которые расположены на его экзоплазматической поверхности) [25]. Наличие описанных особенностей в положении цистеина как «мишени» для связывания частично объясняет тот факт, что при использовании различных ИПП скорость восстановления активности АТФазы варьирует. В ходе экпериментальных исследований было установлено, что полупериод восстановления секреции соляной кислоты при использовании лансопразола составляет менее 15 ч, омепразола – менее 30 ч, тогда как пантопразола – около 46 ч [25]. Это может быть обусловлено различиями по времени покоя. При использовании пантопразола секреция соляной кислоты возобновляется преимущественно благодаря синтезу АТФазы de novo, а не разрушению дисульфидных связей. Это может быть связано с особенностью структуры сайта для связывания пантопразола – цистеинового остатка в положении 822, который погружен в мембранный домен протонного насоса. Поэтому длительность сохранения эффекта пантопразола больше, чем у других ИПП [26].

Эффективность и безопасность пантопразола у пациентов с ГЭРБ были изучены в проспективном многоцентровом клиническом исследовании PANSTAR [27]. На фоне высокой клинической эффективности были выявлены высокий уровень приверженности больных к лечению (96%) и хорошая переносимость терапии (у 95% пациентов отсутствовали нежелательные явления, связанные с приемом препарата). Важно отметить, что 63% больных, включенных в данный анализ, имели сопутствующую патологию (44% – артериальную гипертензию, 9% – сахарный диабет), и 47% получали другие лекарственные препараты, что говорит в пользу того, что Нольпазу можно назначать коморбидным пациентам.

Как маскируется ГЭРБ? Диагностика и лечение гастроэзофагиальной рефлюксной болезни

В ходе проведенных ранее клинических и лабораторных исследований было установлено, что наибольший риск лекарственных взаимодействий имеется у омепразола, что обусловлено его высоким сродством к цитохрому CYP2C9 и 3А4B, а наименьший – у пантопразола [28]. Необходимо помнить, что различия в профиле безопасности лекарственных взаимодействий имеют существенное значение. Особенно важно учитывать риск лекарственных взаимодействий при выборе препарата для госпитализированных больных, пожилых и не только пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, а также лиц, получающих препараты с узким терапевтическим диапазоном. В этих случаях предпочтение должно отдаваться ИПП с низким риском лекарственных взаимодействий, которым является пантопразол [28, 29].

Как уже было отмечено выше, эффективность заживления слизистой оболочки пищевода напрямую зависит от уровня интрагастрального рН. В этой связи интересны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования, в котором оценивалось повышение рН в желудке на фоне применения 40 мг пантопразола и 20 мг омепразола [28]. Анализ показал, что на фоне первого приема пантопразола отмечалось статистически более значимое повышение уровня внутрижелудочного рН – как в среднем за сутки (1,45 против 1,3; р Теги ГЭРБ

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector