Операция льюиса при раке пищевода

Отзыв: Операция Льюиса – Операция Льюиса при раке пищевода – шанс на нормальную жизнь

Нелегкое испытание, которое пришлось пережить нашей семье. До сих пор вспоминать тяжело, хоть и прошло уже полгода.

Выявили онкологию впервые, до этого момента я всегда считала, что у меня «чистая» наследственность, никто никогда не болел. Обнаружили у моего папы. Операция Льюиса проводится при раке пищевода. Она очень сложная и по объему проводимых манипуляций, и по времени проведения, и по существующим рискам.

Честно говоря, я думала, что у нас хирургов такого профиля нет. Пока отец проходил дооперационную химиотерапию, я узнавала контакты российских больниц и докторов. Но оказалось, что нужный врач под боком.

В Акмолинском областном онкодиспансере папу оперировали, там же и последующие курсы ХТ проходит. О клинике могу говорить долго и много, плохого равно как и хорошего, но тема отзыва не она.

О том, что делали именно операцию Люьиса, я узнала уже из выписки. Специалисты особо не разъясняли до этого, что и как. Если сам не спросишь, то и не узнать.

Я когда впервые врача увидела, расстроилась. Он молод, едва 30 лет. Спросила напрямую, сколько вообще пищеводов ему доводилось удалять на практике. На что он недовольно и уклончиво ответил, что опыт есть.

Так и не знаю до сих пор, сколько на самом деле он операций провел. Могу только сказать, что специалист оказался отличный, очень ответственный, и рука легкая (если можно так сказать о хирурге).

Диагноз – инфильтрующий рак нижнегрудного отдела пищевода, на протяжении 4 см до кардии со стенозом. ПГЗ: умеренно дифференцированная аденокарцинома, перстневидно-клеточная. T2NxM0 StII.

Как я поняла, стадия была вторая, лимфоузлы поражены только ближайшие к опухоли, загрудинные.

Что предшествовало дню Икс.

Опущу период, когда обследовали, ждали анализов, гистологии-цитологии, закупорку пищевода и невозможность есть. Очень долго тянулось все это, почти месяц только анализы сдавали, результатов ждали. Состояние становилось все хуже и хуже. Первое лечение только спустя 3 месяца начал получать.

Способ лечения выбирали на консилиуме, это был не один онколог. Было принято решение пройти 2 курса химиотерапии, чтобы попытаться разрушить опухоль частично и подготовить к оперативному вмешательству.

Но после первого же курса было сильное ухудшение, стеноз усилился, папа вообще не мог кушать, уже даже жидкую еду. Тощал на глазах. Поэтому врач дал направление в хирургию по cito.

Полное точное название операции по выписке: субтотальная резекция пищевода с расширенной двухзональной лимфодиссекцией. Внутриплевральный эзофагогастроанастомоз справа. Одномоментная пластика желудком.

Перевожу на русский: удаляют часть пищевода, на которой расположена раковая опухоль, желудок подтягивают наверх и пришивают к оставшейся пищеводной культе, и он принимает вид вытянутого в трубку мешочка вместо прежней формы «боба», и перемещается к легкому под ребра.

Готовят к операции Льюиса стандартно для ЖКТ – подписывают договор об ответственности (или отказе от нее), чистят кишечник клизмированием, бреют волосы на груди, прокапывают физраствор и глюкозу. Хотя по поводу капельниц могу ошибаться, нашему отцу их делали из-за сильного истощения и по причине непроходимости пищевода. У него просто не было другого способа получить «еду», кроме вен.

Наркоз дают двойной, в вену и масочный. Длится почти 7 часов. Именно поэтому ее назначают не всем пациентам с канцером пищевода. Зависит от возраста, степени истощения, сопутствующих заболеваний. Такую нагрузку далеко не каждый организм способен выдержать. Крепкое сердце желательно, здоровые легкие. После 60 лет это уже проблематично. И на поздних стадиях ее тоже не делают, когда метастазы распространяются.

Кроме оперирующего врача, присутствуют еще анестезиолог, другой торакальный хирург, медсестра. Потому что двух, и даже четырех рук на такое обширное вмешательство мало. Операция Льюиса открытая, никак не эндоскопическая, и по определению быть ею не может. Разрезы делаются и на брюшной полости, и грудную клетку тоже открывают для бокового доступа.

Шрамы остались – большой вертикальный на животе от грудины почти до паха, справа опоясывающий ребра, тоже большой, длинный. И от дренажных трубок: 2 справа между ребрами и один слева внизу (из брюшной полости). Фотографировать отец их категорически не дает. Может, когда-то уговорю, добавлю в отзыв.

После операции ведет пациента тот же врач. 7 дней папа находился в палате интенсивной терапии. Переливали кровь в первые сутки из-за низкого белка. Инъекции постоянно, много препаратов – Прозерин, Квамател, Церукал, Эуфиллин, антибиотики, витамины, раствор Рингера, еще какие-то, все и не запомнишь. В обеих руках катетеры венные стояли, и в локтевом, и на тыльной стороне ладоней.

В носу – зонд до желудка, двумя стежками подшитый к ноздре (чтобы не вытащил случайно, во сне или от неадекватности), тонкая трубочка в том месте, где был раньше желудок, еюностома в тонком кишечнике (для питания, временная).

Под ребрами 2 большие трубочки – дренажи для жидкости в легких и плевральной полости. А жидкости там скапливается очень много. У отца когда эти трубки сняли, в первый же день развился плеврит, на рентгене выявили, снова трубку обратно поставили спустя сутки всего.

В общей сложности с дренажами он проходил больше 2 недель. И все время что-то оттуда выделялось. Жаловался на неудобство из-за них. Спать в одном положении, ни повернуться, ни согнуться.

Кстати, осложнения на легких – не редкость после операции Льюиса, к этому нужно быть готовым. Пневмония, плеврит – обычные спутники. Колят антибиотики.

Вставать разрешили ему только через 8 дней, когда перевели из ПИТ в обычную палату в хирургию. Успел нарасти пролежень в области копчика. Обезболивающие препараты в обязательном, без них не только передвигаться, а просто лежать тяжело. Еще бы, все порезано сверху-снизу.

После риска сердечных осложнений второе место при операции Льюиса занимает риск несостоятельности анастомоза (новое место соединения желудка с верхней частью пищевода). Кушать не разрешают из-за этого, нужно дождаться, пока анастомоз «схватится», прирастет.

Проверяют состоятельность рентгеном с барием. Снимок показывает на контрасте состояние внутренних швов и нет ли затеканий.

Кормят все это время через еюностому (трубочку в тонкий кишечник внизу). Специальными смесями Нутридринк. Они примерно как детские молочные смеси, только для взрослого – содержат белок, витамины и минералы.

Когда обследование подтвердит, что анастомоз стабилен, снимают зонд, разрешают питаться через рот. Диета щадящая максимально – все тертое, бульон, кисель.

Носить послеоперационный бандаж круглосуточно практически. Спит теперь папа почти всегда на левом боку, хотя уже полгода прошло после операции. На боли не жалуется, но на шрамах лежать не может.

Домой из диспансера отпустили только через месяц и 11 дней. И теперь эпопея с химиотерапиямипродолжается. После операции Льюиса нужно проходить их, как после любой другой при онкологии.

Чувствует себя папа если и не идеально хорошо, то по крайней мере нормально. Болей нет, желудок в новом положении работает в прежнем режиме. Иногда отрыжка беспокоит, но врач говорит никаких поводов для паники нет. Пока…

По дому ничего почти не делает, естественно. Нагрузки исключены. Порывается иногда, ему чисто по-мужски тяжело, что потерял контроль и ослаб. Старается вернуться к обычному своему режиму, то лампочку сам меняет перегоревшую, то в магазин потихоньку за рулем ездит. Фильмы смотрит, книги читает.

Обо всех ужасах прошедшего полугодия только сейчас может говорить спокойно.

Еда. За месяц до операции и еще несколько дней после нее отец ничего не ел. В прямом смысле. Обычная пища даже в молотом состоянии не проходила из-за стеноза. Питался лечебными молочными смесями, других вариантов не было. Когда разрешили покушать первый раз картофелное пюре с паровой котлетой, полчаса смаковал. Забыл, говорит, вкус еды. Только во сне видел, как ест. Уже потом, после операции рассказывал.

Вес. За все время болезни от постановки диагноза до сегодняшнего дня потерял почти 50%. Был 110 кг, на операцию ложился 75, недавно дома взвешивали – 60. Тяжело после удаления любого рака вес набирать. Плюс голодал много времени. Кормим сейчас, как можем.

Анализы. СОЭ шкалил и до операции до 57-60, и после нее до 20 опустился, но стойко держался дольше месяца. Лишь недавно до нормальных значений стабилизировался. А после каждой химии поднимается до 15-17.

Гемоглобин был и до операции низким, опухоль способствовала, а после нее анемия еще усугубилась, несмотря на перелитую плазму. И химиотерапия здоровья не добавляет. В общем, гемоглобин постоянно на повестке дня. Поднимается препаратами железа до 110-115. Но после ХТ как планово кровь сдает, так обязательно выявлется снижение.

Читать еще: Овес при панкреатите

В общем, мнение об операции Льюиса только одно – тяжело, ОЧЕНЬ тяжело проходит и переносится, с осложнениями на легких, анемией, болью, длительным ношением трубок, постельным режимом и возможно даже пролежнями. Но благодаря ей можно отвоевать жизнь у рака. При непроходимости пищевода радикальных других вариантов нет.

На сколько времени хватит терпения и здоровья у папы, не знаю. Пока счет в нашу пользу.

Надеемся на лучшее. Здоровья всем! Редко произношу что-то подобное, но – храни Вас Бог, человек, читающий этот отзыв!

Операции при раке пищевода

Хирургия – метод лечения рака пищевода. Чаще всего выполняется эзофагэктомия с помощью разных подходов. Врач рекомендует лучшую технику в зависимости от расположения злокачественного образования и наличия/отсутствия вторичных очагов.

Если больной обращается в израильскую клинику, им занимается команда экспертов – онкологи, хирурги, лучевые терапевты, патологи и другие специалисты. В лечении рака пищевода здесь предлагается множество инновационных методов:

Минимально инвазивные операции и процедуры, в том числе ФТД.
Эндоскопические операции при раке пищевода на ранних стадиях.
Другие специализированные хирургические процедуры.
Протонная терапия.
Таргетные препараты.
Участие в клинических испытаниях.

Если Вам поставили диагноз – рак пищевода, наша компания может помочь. МС «Tlv.Hospital» занимается организацией лечения в Израиле – у лучших врачей, в самые короткие сроки, обеспечивая максимально комфортные условия пребывания в стране.

Рассмотрим подробнее возможности хирургического лечения рака пищевода в медицинских центрах Израиля.

Хирургия рекомендуется в следующих ситуациях:

Чтобы полностью удалить опухоль и вылечить рак.
Резецировать максимальное количество опухоли, прежде чем обращаться к другим способам терапии.
Восстановить желудочно-кишечный тракт после удаления пищевода.
Ослабить признаки заболевания на поздних стадиях при наличии метастаз.

Оценка до хирургического лечения рака пищевода

Пациент должен быть достаточно здоров, чтобы перенести операцию. Так как это сложная процедура, после которой бывает трудно оправиться. Проводится тщательная оценка. Она может включать следующие виды диагностики:

Изучается анамнез, проводится физикальное обследование. Врач просит рассказать о возможных ранее выполненных операциях на брюшной полости – на желудке или толстом кишечнике. Поскольку это может повлиять на возможность реконструкции ЖКТ после удаления пищевода.
Могут быть назначены анализы крови: клинический, биохимический, коагулограмма (на свертываемость), печеночные пробы.
Диагностика сердца и легких, чтобы проверить их работу. Очень важно бросить курить до операции.
Оценка массы тела и питания. Люди с раком пищевода часто недоедают, что приводит к потере веса. Поэтому требуется помощь, чтобы набрать массу тела, улучшить питание и здоровье. Может потребовать прием биологически активных добавок, размещение питательной трубки или внутривенное питание.

На выбор типа операции при раке пищевода влияют размер, стадия и локализация опухоли, наличие или отсутствие ранее проведенных оперативных вмешательств, возраст больного и состояние его здоровья.

Эзофагэктомия – операция при раке пищевода

Это хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляют сегмент и полностью весь пищевод. Данную операцию проводят чаще всего при раке пищевода. Различают три вида эзофагэктомии.

Тотальная эзофагэктомия – наиболее предпочтительный вид хирургии, предполагает резекцию пищевода и прилегающих лимфоузлов.
Частичная эзофагэктомия выполняется, когда опухолевый процесс поразил большую часть желудка. Удаляют новообразование в пищеводе и рядом расположенные лимфатические узлы.

Резекция пищевода и проксимального отдела желудка проводится, когда рак расположен в нижней части органа; в переходе между пищеводом и желудком; в верхней части желудка. В ходе операции проводится удаление пораженного нижнего сегмента пищевода и 8-10 см здоровой ткани, верхней части желудка и близлежащих лимфоузлов.

Реконструктивная хирургия рака пищевода

Реконструктивные операции помогают восстановить функционирование пищеварительного тракта после резекции онкологии. Выбор типа хирургического вмешательства и подхода учитывает все особенности конкретной ситуации – состояние здоровья, расположение и величину опухоли, предшествующее лечение. А также важным критерием являются предпочтения хирурга и опыт в проведении операции. Обычно реконструкция осуществляется сразу после удаления опухоли.

Пластика с помощью желудка

Когда резецируют сегмент или полностью весь пищевод, лучший вариант – подтянуть вверх желудок, сформировать из него трубку и соединить с оставшейся частью пищевода (пищеводно-желудочной анастомоз).

Реконструкция с помощью толстого или тонкого кишечника

Восстановление с помощью ободочной (часть толстой) или тонкой кишки осуществляется, если желудок нельзя использовать для реконструкции. Хирург применят сегмент кишечника, чтобы заменить пищевод.

Подходы к хирургии при раке пищевода

Существует несколько подходов к проведению операции по удалению части или полностью пищевода. С точки зрения эффективности нет разницы в этих подходах.

Полостной (открытый) подход

Операция при раке пищевода может быть выполнена посредством длинных разрезов в области брюшной полости, груди или шеи. После хирургического вмешательства размещают питательную трубку в желудок или среднюю часть тонкой кишки (тощую). Что позволяет больному оправиться после операции и получать необходимые питательные вещества.

Это полостная операция, которая проводится при раке нижнего отдела пищевода. Но также к ней могут обращаться, если опухоль расположена в средней и верхней части органа.

Хирург делает разрез в брюшной полости (от нижней части грудины до пупка). Желудок и нижнюю часть пищевода освобождает от тканей. Удаляет опухоль, часть желудка, близлежащие лимфоузлы.

Делает разрез с левой стороны шеи. Освобождает верхнюю и среднюю часть пищевода от тканей. Формирует из желудка трубку, подводит к шее и накладывает анастомоз.

Другое наименование – подход Айвора-Льюиса. Его применяют, если опухоль находится в любом месте по всей длине пищевода.

Хирург выполняет разрез в брюшной полости. Желудок освобождает от тканей, удерживающих его на месте, и оставляют в грудной полости. Открывает грудную клетку с правой стороны. Удаляет пораженную зону пищевода или полностью орган, а также прилегающие лимфоузлы. Из желудка формирует трубку и подключает к оставшейся части пищевода.

Его применяют в лечении рака пищевода в нижнем сегменте органа или верхней части желудка.

Хирург делает разрез в середине брюшной полости вверх, к левой стороне груди. Удаляет пораженную область или весь пищевод. Из желудка формирует трубку, подтягивает вверх и подключает к оставшемуся сегменту пищевода

Данный подход используется, когда опухоль расположена в нижней трети пищевода или в зоне пищеводно-желудочного перехода, способная распространиться на окружающие структуры. Проводится на 1-3 стадии заболевания.

Это более обширная операция, в ходе которой удаляют пищевод, окружающие его ткани брюшной полости и средостения, прилегающие лимфатические узлы, селезенку, большую часть желудка.

Следующие структуры также могут быть удалены: часть диафрагмы, грудной проток (крупнейший лимфатический сосуд в груди), часть перикарда и сегмент плевры.

Желудок подключают к оставшемуся сегменту пищевода. Если желудок не может быть использован для реконструкции, применяют сегменты толстой или тонкой кишки.

В процессе такой малоинвазивной операции при раке пищевода хирург использует лапароскоп, выполняет хирургическое вмешательство через 4-6 небольших разрезов.

Лапароскопическая эзофагэктомия – специализированный метод, который доступен не во всех медицинских центрах Израиля. Как правило, используется в лечении ранней стадии рака пищевода.

Показанием к такой операции является опухоль, расположенная в любом месте по всей длине пищевода. Обычно лапароскопическую эзофагэктомию проводят с помощью комбинации лапароскопического и торакоскопического подходов.

Лапароскопическая операция при раке пищевода обеспечивает более быстрое время восстановления, меньшее количество осложнений, по сравнению с полостным вмешательством.

Опухоли пищеводно-желудочного перехода

При такого рода злокачественных образованиях обычно проводится тотальная гастрэктомия.

Паллиативные операции при раке пищевода

К хирургии также обращаются, чтобы облегчить проявления метастатического опухолевого процесса. Основная задача – улучшить самочувствие и состояние пациента, повысить качество жизни и избавиться от проблем с глотанием.

Операция при раке пищевода может быть проведена, что изменить направление потока пищи или жидкости вокруг опухоли, что стало причиной свища между трахеей и пищеводом. Этот вариант используется, когда состояние здоровья пациента не дает возможность установить стент. В ходе шунтирования желудок подтягивают вверх и соединяют с пищеводом выше локализации новообразования, минуя его, таким образом.

Эта операция при раке пищевода проводится, если человек достаточно здоров, чтобы перенести ее. Удаляют часть или весь пищевод. Как правило, хирург соединяет оставшуюся часть пищевода и желудок.

Питательная трубка используется, чтобы обеспечить жидкое питание больному с раком пищевода и помочь поддержать вес. Через нее также могут доставлять лекарственные средства.

При наличии метастаз может потребоваться зонд перед хирургическим вмешательством, во время его проведения или в процессе последующего восстановления. Такой зонд может применяться, когда иные методики не устраняют блокировку, спровоцированную опухолью.

В зависимости от типа хирургического вмешательства и реконструкции, питательную трубку помещают в желудок через нос (назогастральный зонд) или посредством операции гастростомии. Зонд может быть установлен в тонкую кишку. Если операция не планируется, используется эндоскоп для размещения зонда в желудок.

После операции при раке пищевода

Пациенту подробно расскажут заранее, чего ожидать после хирургии. Будет предоставлена информация:

об упражнениях для ног и дыхания, чтобы предотвратить возможные осложнения;
какие капельницы и устройства будут применяться (дренажи, питательная трубка или парентеральное питание);
об изменениях в рационе, необходимых после выписки из больницы.

Операции при раке пищевода (Хирургическое лечение)

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода.

Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов: лапаротомия и правосторонняя торакотомия (операция Iwor-Lewis). При этом, резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомий с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов (McKeown) для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем или загрудинно. При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются кроме повышенной частоты сердечно-легочных осложнений высокой опасностью смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства в настоящее время при дистальном раке пищевода и раке кардии является его субтотальная резекция через абдомино-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Это вмешательство показано при раке нижней трети пищевода у больных с большим риском оперативного вмешательства. Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приемов позволяет в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными, дает небольшое число послеоперационных осложнений и низкую летальность (3-4%). При этом 5-летняя выживаемость достигает 28-35%, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больные раком пищевода подвергаются операции как правило на поздних стадиях заболевания. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов – передне-боковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

Последние десятилетия ознаменованы все большим внедрением малоинвазивных способов удаления пищевода. Применяемые различные варианты торако-лапароскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и следовательно болевой синдром. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре и быстрее приступить к следующему этапу лечения (химиолучевой или химиотерапии).

Наряду с удалением опухоли в пределах здоровых тканей полноценная лимфаденэктомия является основой для благоприятного прогноза. Наиболее распространенной в мире стала Японская классификация объёма лимфодиссекции предложенная Ide H. И соавт. (1998):

стандартная 2-х зональная (абдоминальная D2 и медиастинальная до уровня бифуркации трахеи – 2S);
расширенная 2-х зональная (абдоминальная D2 и билатеральная медиастинальная до верхней грудной апертуры – 2F);
3-х зональная (абдоминальная D2, билатеральная медиастинальная и шейная – 3F).

Поэтому в ходе радикальной операции при раке пищевода выполняют принципиальную расширенную лимфаденэктомию – удаляют все лимфатические коллекторы регионов возможного метастазирования рака пищевода в зависимости от локализации опухоли, но независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Выполнение расширенной 3-х зональной лимфодиссекции оправдано только при расположении опухоли выше уровня бифуркации трахеи. При стандартных операциях удаляют в среднем 20-25 лимфоузлов, при раcширенных – 40-50, при 3-х зональных количество лимфоузлов нередко превышает 70.

Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

188. Операция Торека. Выделение опухоли.

189. Операция Торека. Пересечение пищевода.

190. Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.

191. Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.

192. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

193. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

194. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.

195. Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.

196. Операция Торека. Формирование эзофагостомы.

197. Операция Торека. Законченный вид операции.

198. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.

199. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.

200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.

В заключение производят лапаротомию, реви

ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо

зию кардии, малого сальника, печени и накла

ванный желудок извлекают в грудную по

дывают гастростому по Кадеру (рис. 197).

200). Пищевод пересекают над

Операция по Льюису. Первый этап — лапа-

кардией и инвагинируют (рис. 201—203). Ре

ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением

зецируют пораженный участок пищевода и

правых сосудов. При поражении селезеночных

накладывают пищеводно-желудочный анасто

моз (рис. 204—208). Для уменьшения растя

мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной

жения желудка его подшивают к краям плев

ры. Наиболее высоко расположенную часть

желудка фиксируют к куполу плевры, окуты

пищеводного отверстия диафрагмы и выпол

вая пищевод желудком (рис. 209).

Одной из причин неблагоприятных исходов

А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис

после операции является расхождение швов

сечением части мышечного жома привратника

пищеводно-желудочного анастомоза вслед

(рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают.

желудка. Как показывают исследования ряда

Больного укладывают на левый бок и произ

авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов,

водят правостороннюю торакотомию по пятому

1962), в 25—30% случаев отмечается недоста

межреберью. Рассекают медиастинальную пле

точное кровоснабжение дна желудка. В связи

вру, перевязывают непарную вену. Выделяют

с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло

пищевод с опухолью, уделяя внимание крово

жили следующую модификацию.

снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус

Операция Льюиса в методике Шалимова.

ловия для этого имеются на уровне дуги аорты.

стремиться сохранить ветви блужда

201. Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.

202. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.

203. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч- ного анастомоза.

204. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.

205. Операция Льюиса. Пищеводно-желу-

206. Операция Льюиса. Формирование зад

дочный анастомоз. Задний ряд серозно-

ней губы анастомоза.

207. Операция Льюиса. Швы на переднюю

208. Операция Льюиса. Передний ряд

се розно-мышечных швов.

209. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

210. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

снабжения его за счет правых желудочных ар терий. Пересекают правую ножку диафрагмы (см. рис. 198, 199).

Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевя зывают и пересекают непарную вену. Выде ляют на 6—7 см выше и ниже опухоли пище вод. В грудную клетку извлекают желудок (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кардией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким обра зом желудочную трубку из большой кривизны

желудка (см. рис. 201). Танталовые швы перитонизируют серо-серозными швами, в основ ном по малой кривизне и на 1—2 см по боль шой, оставляя место для наложения анасто моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая желудочную трубку в заднем средостении, на кладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагинационный анастомоз для профилактики рефлюксэзофагита. Для этого накладывают серозномышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд на кладывают с завязыванием узелков внутрь про света анастомозируемых органов (рис. 210).

Большой вклад в разработку методов опе ративного лечения рака грудного отдела пи щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра ботал комбинированный правосторонний торакоабдоминальный доступ.

Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вы деляют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную по лость и отсекают от желудка. Мобилизован ный желудок проводят через расширенное пи щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу- дочный анастомоз (рис. 212).

Методика Киршнера — Вадела. О. М. Ави лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резек цию пищевода с одновременной пластикой же лудком, проведя его загрудинно.

Техника операции следующая. Правосторон няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобили зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши вают. Производят верхнесрединную лапаротомию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас тику целым желудком применяют при нали чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми арте риями. Левую желудочную артерию перевязы вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал (рис. 214—216) и в него вводят дно желудка. Накладывают ана стомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217—224). Раны на шее и брюшной по лости ушивают.

А. Г. Савиных (1943) разработал ориги нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной плас тикой его тонкой кишкой.

211. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Линия разреза.

212. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Законченный вид операции.

213. Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киригнеру — Авиловой. Кож ные разрезы.

214. Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киршнеру — Авиловой. Моби лизация желудка. ‘Формирование тоннеля.

215. Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киршнеру — Авиловой. Фор мирование тоннеля в области шеи.

216. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.

217. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Начало формирования шейного пищеводножелудочного анастомоза.

218. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.

219. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.

220. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.

Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

М.И. Давыдов, Стилиди И.С., В.Ю. Бохян, А.А. Степанов, И.Н. Туркин

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Хирургическое лечение рака пищевода складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Сложности выполнения хирургического вмешательства на пищеводе, требующего умения оперировать в грудной и брюшной полостях, а также высокая послеоперационная летальность, длительное время оставляли в тени проблему онкологической адекватности операции. После разработки технических приемов выполнения одномоментных операций и создания надежных пищеводных соустий, значительно сократилась послеоперационная летальность. В клиниках, обладающих опытом пищеводной хирургии, она составляет 3-10% и в основном определяется нехирургическими осложнениями.

Тем не менее, отдаленные результаты хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода до настоящего времени не могут удовлетворить клиницистов. Большинство радикально оперированных больных умирают в течение первых двух лет после лечения. Столь низкие показатели выживаемости, по данным многих авторов, в первую очередь обусловлены высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в лимфоколлекторах верхнего средостения и шейно-надключичной области, составляющих 50-60%. Локорегионарный рецидив по существу служит отражением паллиативного характера хирургического лечения и обосновывает необходимость операций с расширенной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях. В настоящее время во многих ведущих клиниках мира расширенная 2-зональная лимфодиссекция является стандартом в хирургическом лечении рака пищевода. Активно изучается 3-зональная лимфодиссекция.

В нашей клинике основным видом хирургического вмешательства при раке пищевода является операция типа Льюиса. Этот тип операции признается нами наиболее адекватным хирургическим вмешательством по объему удаления пораженного органа и регионарных лимфоузлов, поскольку позволяет визуализировать весь грудной отдел пищевода, лимфоколлекторы брюшной полости и средостения, включая верхне-средостенные лимфоузлы. Следовательно, по характеру он более других (левосторонний тораколапаротомный, трансхиатальный) может претендовать на радикальность. При необходимости доступ может быть дополнен шейным разрезом.

Для характеристики объема лимфодиссекции мы использовали классификацию, предложенную Ide Н. и соавторами: стандартные 2-зональные (2S), расширенные 2-зональные (2F) и 3-зональные (3F) операции. При 2S операциях лимфодиссекция в средостении выполнят до уровня бифуркации трахеи. 2F резекция подразумевает удаление также лимфоузлов верхнего средостения, в том числе паратрахеальных и по ходу возвратных нервов. При 3F операциях выполняют также билатеральную шейно-надключичную диссекцию. Во всех случаях в брюшной полости необходимо выполнить D2 диссекцию согласно классификации, принятой для рака желудка.

В нашей клинике с 1985 по 2000 гг. было выполнено 420 операций типа Льюиса при раке пищевода. Абсолютное большинство операций типа Льюиса до 1995 г. включительно выполнялись в стандартном объеме лимфодиссекции (273 больных). Начиная с 1996 г., в клиническую практику отделения вошли операции с расширенной двух- и трех зональной лимфодиссекцией (147 больных).

Чаще других был поражен среднегрудной отдел пищевода, мужчины преобладали над женщинами, наибольшим числом пациентов представлен в обеих группах возрастной интервал от 51 года до 60 лет, в абсолютном большинстве случаев отмечен плоскоклеточный рак. Распределение больных по объему лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Локализация опухолевого поражения пищевода и объем лимфодиссекции.

Локализация	Станд. 2-зональная лимфо- диссекция (2S)	Расш. 2-зональная лимфо- диссекция (2F)	3-зональная лимфо- диссекция (3F)
Верхнегрудной отдел	11 (4,0%)	10 (7,9%)	3 (14,3%)
Среднегрудной отдел	179 (65,6%)	74 (58,7%)	12 (57,1%)
Нижнегрудной отдел	83 (30,4%)	42 (33,3%)	6 (28,6%)
И т о г о	273 (100%)	126 (100%)	21 (100%)

Комбинированные вмешательства составили 25% (105 из 420). Частота спленэктомии и резекции легкого превышала частоту резекций других органов в обеих группах. В 100% случаев спленэктомия и резекция поджелудочной железы выполнялись по техническим причинам, т.е. вследствие ранения капсулы селезенки и повреждения хвоста поджелудочной железы (табл. 2).

Таблица 2.
Частота резекции смежных органов при комбинированных резекциях пищевода.

Дополнительно резецированные органы	Стандартные операции (n=77)	Расширенные операции (n=28)
Селезенка	30 (39,0%)	16 (57,14%)
Печень	4 (5,19%)	1 (3,57%)
Панкреас	3 (3,89%)	1 (3,57%)
Перикард	14 (18,18%)	11 (39,28%)
Адвентиция аорты	9 (11,68%)	2 (7,14%)
Легкое	27 (35,06%)	19 (67,85%)

Распределение больных по стадии (UICC, 1989) представлено в табл. 3.

Таблица 3.
Распределение больных по стадии TNM.

Стадия	2S операции	2F, 3F операции
I	1	3
II_А	106	20
II_Б	29	29
III	123	54
IY	4	41

IV стадия у больных, перенесших расширенные операции, установлена в связи с метастазами в нерегионарные лимфоузлы.

В группе больных, которым были выполнены операции со стандартным объемом лимфодиссекции, хирургическое лечение оказалось паллиативным в 18,3% случаев (50 из 273). Среди операций с расширенной лимфодиссекцией паллиативным хирургическое лечение было у 38,1% (56 из 147). Хирургическое лечение считалось паллиативным при наличии следующих признаков: метастазы в нерегионарные лимфоузлы; поражение 7 и более узлов; истинное врастание опухоли в соседние органы; наличие интрамуральных метастазов в стенку пищевода; наличие перинодальной или периэзофагеальной опухолевой инвазии со свободными опухолевыми клетками в структурах клетчатки средостения или брюшной полости. Факт увеличения частоты паллиативных хирургических вмешательств с расширением объема лимфодиссекции, безусловно, связан с удалением и исследованием большего количества лимфоузлов.

Анализ патологоанатомических находок после расширенных операций выявил, высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода: уже при прорастании подслизистого слоя, т.е. при pT₁ частота лимфогенного метастазирования составила 81,3% (табл. 4).

Таблица 4.
Зависимость частоты метастатического поражения лимфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода.

Глубина инвазии стенки пищевода	Количество больных	Лимфогенные метастазы есть
T₁ (m+sm)	16	13 (81,3%)
T₂ (mp)	32	20 (62,5%)
T₃	81	73 (90,1%)
T₄	18	16 (88,9%)
И т о г о	147	122 (83,0%)

Тем не менее, частота лимфогенного метастазирования при прорастании опухолью адвентиции и окружающих структур достоверно выше, чем при заинтересованности слизисто-подслизистого и мышечного слоев стенки пищевода (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0022, р Поделиться |

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

{SOURCE}